b体育肥胖被认为是21世纪的流行病，可能导致心脑血管疾病、内分泌代谢疾病等健康问题，威胁着国民健康并带来沉重的社会经济负担[1]。减重代谢术是目前治疗中、重度肥胖的有效手段，我国每年以该治疗方法治疗肥胖患者达6 000余例，术后1年，患者多余体质量减少率可达85%，2型糖尿病缓解率可达70%~80%[2]。为避免术后体质量复增、控制体质量增长，患者术后仍须维持良好的饮食及体力活动习惯。每日须进食较高比例的蛋白质，补充维生素、铁等微量元素，同时限制碳水化合物和饱和脂肪酸的摄入；体力活动方面须每周进行至少150 min的有氧运动，并以达到300 min中体力级别以上的活动量为目标[3]。然而调查发现，患者术后饮食及体力活动习惯的行为依从性较差，26%未能遵循指南的饮食建议，术后1年仅11%的患者能坚持每周300 min体力活动，29%的受访者活动量较术前减少了一半[4，5]。上述不良饮食及体力活动状况受到认知因素、社会环境、人际关系等多重因素影响[6，7]。其中认知因素具有较高可干预性，同时也是多项行为改变理论中的核心要素。在减重代谢术领域，计划行为理论、跨理论模型等已强调了意向（intention）、自我效能（self-efficacy）在行为形成中的关键影响[8，9]；近年来补偿结转行为模型等多维理论则进一步指出饮食、体力活动在补偿信念（compensatory belief）、转移认知（transfer cognition）作用下的交互促进关系[10]。意向指个体打算从事某一特定行为的意愿；自我效能是个体对自己是否具备实现目标能力的一种主观评价；补偿信念指相信参与不健康行为或逃避健康行为的负面影响可以被个体认为有益的另一种行为的积极影响所抵消的信念；转移认知是多种健康行为改变过程中反映个体意志延续机制的一种认知因素，延续的资源包括经验、技能、知识、自我效能感等，能够引起不同行为在信念层面的相互学习。

　　包括意向、自我效能、补偿信念、转移认知在内的多种认知因素在减重代谢术后的行为促进中起重要作用，从认知因素出发，采取策略促进患者的饮食与体力活动行为，将取得较好的干预效果。综述可通过对既往研究中的有效策略进行提取归纳来生成适用的策略，其中整合性综述兼具文献质量严谨性、文献检索系统性、纳入研究多样性等优势[11]，更适用于干预方案、策略的构建。基于此，本研究采用WHITTEMORE等[12]的整合性综述方法，系统检索认知因素视角下的减重代谢术后饮食、体力活动行为促进策略，并加以编码汇总，以期为减重代谢术后患者的行为模式促进提供有效技术支持，从而提高患者行为依从性，巩固减重效果。

　　该整合性综述预期解决的研究问题为：现存文献中，从认知因素视角下促进减重代谢术后患者饮食和体力活动行为的有效干预策略有哪些？由于减重代谢术人群均符合肥胖人群特点，故本研究在减重代谢术患者基础上还进一步扩充纳入肥胖人群研究，以扩大资料收集范围，更全面地获取证据。

　　纳入标准：（1）研究对象BMI≥28.0 kg/m2，年龄≥18周岁，已行减重代谢术患者；（2）研究中使用或介绍了饮食、体力活动相关促进策略；（3）研究结果显示行为或行为认知因素得到明显改善；（4）若研究报告或呈现了类似策略，则选择最新发表研究。排除标准：（1）重复发表文献；（2）信件、会议摘要、述评等类型研究；（3）未提供所需资料，联系作者未果的研究。

　　由２名具有硕士研究生学历、具备减重代谢外科研究背景、接受过循证医学培训的研究者进行文献质量评价。采用2016版关键评估清单（critical appraisal skills programme，CASP）[14]评估不同类型研究的设计。该系列工具的计分为每项0/1/2分，分别代表未达标无法判断达标。随机对照试验评估指标共11项，要求达17分；观察性研究评评估指标共12项，要求达18分；综述评估指标共10项，要求达15分。未达上述评分标准的文献被视为研究设计不足而予以剔除。

　　由２名研究者根据纳入和排除标准审查文献标题和摘要完成初步筛选，再对剩余研究进行全文审查，并根据质量评价结果保留符合要求的文献。如遇分歧则协商解决，如协商不一致，则咨询团队中第3名研究人员，并最终达成一致。采集的基本资料包括：（1）一般情况（第一作者、发表年份、研究类型、国家、样本量）；（2）研究所针对行为、关注的行为认知因素、采用的主要策略、具体介绍的干预细节；（3）本文作者对各研究中干预策略的编码。

　　采用MICHIE等[15]开发的体力活动与饮食行为改变技术分类法（CALO-RE）对各策略进行统一编码，以合并不同研究中具有共性的策略，见表2。汇总过程中的分级指标制定方式为：（1）一级指标，列举本研究所提取的被CALO-RE分类法涵盖的策略编码（即表2中被本研究所包括在内的策略编码）；（2）二级指标，在策略编码后详述从纳入文献中提取的一至多条策略具体内容，当多条策略内容呈现出同一策略编码的特征属性时，则将这些策略内容归类至同一编码下；（3）三级指标，每条策略具体内容所对应的行为，根据各策略内容的来源研究中所关注行为而定；（4）四级指标，每条策略具体内容所对应的认知因素，根据各策略内容的来源研究中所关注认知因素而定。策略的提取、编码和归类汇总由２名研究者独立进行，如出现分歧，则进行讨论以确定统一意见；如分歧无法达成一致，则由第3名研究者参与商讨，并最终达成一致。

　　经初步检索：（1）共获得与本研究相关的中文文献550篇、英文文献4 309篇；（2）去重后剩余中文文献507篇、英文文献2 625篇；（3）审查标题和摘要去除不符文献后，剩余中文文献13篇、英文文献56篇；（4）对全文进行仔细阅读剔除不符合要求的文献，据参考文献补充纳入2篇，剩余文献27篇，包括中文文献3篇、英文文献24篇；（5）对剩余文献进行质量评价，经评估2篇文献因研究设计不足而被排除[16，17]。最终，本研究共纳入25篇文献，包括中文文献3篇[18，19，20]、英文文献22篇[8，21，22，23，24，25，26，27，28，29，30，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41]。详细的文献选择流程见图1，文献质量评价结果见表3，表4，表5，纳入文献的基本情况见表6。

　　最终纳入的25篇文章中，包括17篇随机对照试验[8，18，21，22，23，24，25，26，27，28，29，30，31，32，33，34，35]、4篇观察性研究[36，37，38，39]、4篇综述[19，20，40，41]。其中5项研究来源于发展中国家（中国、伊朗），其余20项研究主要在北美（n=10）、欧洲（n=7）等地区开展。在关注行为方面，b体育13项研究同时涉及了饮食和体力活动[20，21，22，23，24，25，26，27，32，35，37，39，40]，7项研究侧重于减少高脂食物、热量限制、抵抗诱人食物等饮食行为[18，19，29，33，34，36，38]，其余5项研究侧重于减少久坐时长、增加体力活动量、促进运动锻炼[8，28，30，31，41]。在关注的行为认知因素方面，1项研究关注受试者的转移认知[21]、3项关注补偿信念[29，32，37]、5项关注行为意向[22，28，33，38，39]、11项关注自我效能[8，19，23，24，25，26，27，30，31，34，36]，另有5项研究未明确指出所关注认知因素[18，20，35，40，41]，考虑其提供了有价值的策略，因此也纳入分析。

　　在本研究纳入文献中，共14篇文献涉及超过3类策略，其余11篇则集中关注1~2类策略。提取的所有策略均被CALO-RE分类法覆盖。整合得到的减重代谢术后饮食与体力活动行为促进策略集见表7，共46个条目，包括一级指标策略编码、二级指标策略具体内容及策略所对应的三级指标行为和四级指标认知因素。CALO-RE分类法25类策略被涵盖，主要包括目标设定（T5）、障碍识别解决（T8）、行为情况监测（T16）、社会支持（T29）等，而根据行为进步予以奖励（T12/14）、关注过去成功（T18）等15类策略未在纳入研究中体现出来。

　　饮食和体力活动行为管理是减重代谢术后患者生活方式调整的核心，相应行为指南已发展较为成熟[42]，但术后自然状态下患者行为依从性较差[4]，不良行为状况往往导致体质量复增，亟须采取一定策略提升患者依从性。为此，本研究开展整合性综述，系统检索并批判性评价既往涉及饮食与体力活动行为促进策略的研究，通过整合归纳成功提取46条策略。

　　自我效能在1994年时就已被《心理学索引术语词库》收录[13]，SCHWARZER[43]在1999年提出的HAPA模型也已涵盖意向和自我效能两个概念，该两个变量现已成为多项行为改变理论的关键成分。补偿信念尽管在2004年已被提出[44]，但研究集中于加拿大和德国的几个心理学研究团队；转移认知量表则在2014年才被开发[45]，相关干预研究较少。但随着认知因素视角下的行为促进理念越发被行为科学领域认可，上述变量也将受到更为广泛的关注。整合结果中，认知因素在行为促进中的分布方面，体力活动促进策略针对的认知因素集中于自我效能，饮食及饮食与体力活动促进策略中，意向和自我效能则均衡分布。自我效能是行为改变的重要中介，反映个体多大程度上相信自己有能力成功从事某特定行为，患者自我管理时通过自我效能来实现健康功能调节[46]。减重患者往往能清晰意识到体力活动的重要性并愿意去尝试，但缺乏时间和锻炼设施、运动产生的肌肉酸痛和喘息感阻碍了体力活动执行[47]，为此应采取策略提升肥胖者参与锻炼的信心[30]。对于饮食行为，许多患者缺乏增加蔬菜水果、减少高脂食物的意识[33]，应从根本上扭转其错误的食物选择认知[22]，因此除提升自我效能以促进减重信心以外，加强正确的饮食意向指导也十分必要。

　　由于不同研究策略措辞各异且可能存在共性，采用统一编码以识别干预中的有效成分并加以归纳，既有助于筛选重复策略从而降低整合结果冗杂度，也为将来开展系统评价、临床循证实践提供了便利。现存的多种行为改变技术分类法中[15，48，49]，MICHIE等[15]开发的CALO-RE分类法包括40项饮食和体力活动行为促进策略，与本研究主旨契合，且已在肥胖管理领域被广泛应用并取得良好成效，因此本研究参照CALO-RE进行编码，最终涵盖了其中的25类策略。既往研究对上述策略的使用，映射出研究者不再局限于行为模式制定或行为状况评估，而是充分考虑受试者主观体验，采用了一系列心理社会促进策略[29，32，38]；同时，多项研究包含了3类及以上的策略，也体现了随着学科发展和技术手段的更新，减重代谢术后行为干预越发趋于复杂，并伴随着更佳的行为依从性提升。然而，CALO-RE分类法中仍有15类策略未被整合结果涉及，可能是由于：（1）策略效果有限，如根据行为进步予以奖励（T12/14），GARDINER等[23]在行为促进研究中采取自我监测的同时，对干预亚组分别设置了即时奖励、延迟奖励、无奖励几类刺激，发现有无奖励对自我效能提升的差异不具显著性。（2）策略实施难度大（动机性访谈、时间管理、沟通训练，T37~39），导致此类策略与行为认知因素间关系尚未探明[50]。（3）本研究侧重认知因素视角下的行为促进策略，部分策略虽可有效改善行为（如T20干预者指导在何时何地执行行为[51]），但并非基于认知因素而未被纳入，此类策略也存在可持续性差、适用场景有限等弊端。

　　临床意义方面，本研究构建的减重代谢术后饮食与体力活动行为促进策略集，可在术后随访的行为管理过程中辅助使用。责任医师、护士在指导患者执行健康行为时，可根据患者存在的需求喜好，以及医院所具备的软硬件条件，在行为的目标制定审查、监测指导、强化巩固、激励反馈、困难解决等多个环节，从中选取适当的策略加以运用，从而更好地引导患者养成饮食和体力活动的行为习惯。根据复杂干预开发框架及本研究团队的临床工作经验，将上述策略编码进一步以流程图的形式呈现，希望能直观地反映其临床应用方式，见图2[52]。指导价值方面，本研究对行为促进策略的客观编码，能够降低现有文献中有效干预策略的复杂性并总结策略共性，以统一的措辞描述减重代谢术后行为促进策略，从而使减重代谢术后行为干预变得更加可复制，也有助于引导未来研究者横向比较不同行为改变技术的优劣价值，促进复杂干预开发的规范化。

　　综上，本研究通过整合性综述，参照CALO-RE分类法，归纳了适用于减重代谢术后患者的认知因素视角下饮食与体力活动行为促进策略，具有良好的规范性和科学性，为术后行为管理提供了技术储备。减重代谢外科医护可在评估患者行为水平和认知因素状况后，结合实际情况选取合适策略，有效提升患者的行为依从性。未来可在实证研究中进一步验证并优化本策略集。尽管本研究纳入了17项随机对照试验，但6项为小样本研究，仅有3项基于行为改变理论开展[8，24，25]，可能对行为改变机制的阐述不足。有3项研究发表距今已近10年[33，34，35]，采用的策略可能相对陈旧。大部分非综述研究都依据自我报告形式对行为进行评价，且随访时间多在半年内，可能导致回忆或社会期望偏差[53]。此外，文献质量评价中，仅有5项研究报告了成本效益[21，23，24，25，32]，而减重患者的行为促进除了关注策略有效性外，其成果转化还取决于由此产生的社会资源消耗是否能被接受和推广。因此，未来研究应考虑以行为改变理论为指导，使用视频、计步器、加速计等客观行为测量方式，并延长干预和随访时间；结果报告中除干预效果外，也应考虑干预的成本效益和推广价值。